代理手続申立書記入例

申請者(支給対象者)に代わって、代理人が給付金の受給手続き等を行う場合、「代理手続申立書」の提出が必要です。
「代理手続申立書」が必要な方は、コールセンターにお問合せください。

代理人になれる方は原則として以下のとおりです。

  • 申請者(支給対象者)と同居または別居の親族
  • 法定代理人(「代理手続申立書」は不要です)
  • 申請者(支給対象者)の身の回りの世話をしている者等

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1記入日

申立書を記入した日を記入してください。

2申立者氏名

申立者の氏名を記入してください。

3代理人氏名、生年月日、住所、電話番号

代理人の氏名、生年月日、住所、電話番号を記入してください。

4申立者との関係

申立者と代理人との関係を記入してください。

5給付金の振替口座について

給付金の振込口座は、原則として申立者の名義の口座に限りますが、ご事情により、代理人名義の口座への振込みを希望する場合は、代理人の口座情報を確認できる書類のコピーを、申請書または確認書に同封して提出してください。

6必要な書類(コピー)

申立者と代理人の「本人確認書類」のコピー、「申立者と代理人の関係が確認できる書類」のコピーは、同封して提出してください。